Материалы круглого стола на тему «Психосоматозы. Расстройства, связанные с зависимостями»

Материалы круглого стола на тему «Психосоматозы. Расстройства, связанные с зависимостями»,
состоявшегося на Донецкой конференции МГИ «Клинический подход в гештальт-терапии» (март 2013 г.)
 
В первой части материала – о психосоматозах как закрепленных в детстве реакциях на нарушения отношений со значимыми другими, а также об объектных истоках зависимостей, – рассказывают Елена Коссе и Евгений Гончарук.

Вторая часть состоит из обсуждения понятия «психосоматоз» в контексте этиологии зависимостей и терапевтических стратегий в гештальт-подходе, а также сотрудничества психотерапевтов и психиатров. Эти важные в практике темы обсуждают Алла Повереннова, Роман Сидорченко и другие участники конференции.

ЧАСТЬ 1

Елена Коссе. Я думаю, что многие из вас, даже многие опытные коллеги, сталкиваются с такой сложностью. Есть ряд клиентов, терапевтические работы с которыми оказываются не особо успешными. Это зависит от опыта, от мастерства и от сложности той формулировки, с которой мы имеем дело.

Считается, что есть ряд травм, которые наш клиент получил в процессе развития еще на том этапе, когда физическое не было сформировано. У него нет возможности ни вспомнить об этих травмах, ни каким-то образом их нейтрализовать. Они оказались запечатленными и очень сильно повлияли на последующую судьбу клиента. Но до них добраться может не каждый терапевт. Это те травмированные пласты, до которых невозможно в какой-то момент добраться ни с помощью гештальт-терапии, ни психоанализа, ни телесно-ориентированной терапии. Это патология, где в основе – нарушения на очень ранних этапах развития.

Клиент нам об этом не рассказывает. В процессе различных исследований, наблюдений за его взаимодействиями коллеги способны отследить, пронаблюдать, каким образом формируется нарушение. Психосоматоз, а также объективное поведение в виде химической зависимости, пищевого поведения и др., большие психозы, – все это говорит о том, что мы имеем дело со сложной проблематикой.

Если отдифференцировать клиентов с психосоматическими расстройствами от клиентов с объективными расстройствами, – и там, и там мы наталкиваемся на определенную сложность при построении рабочих отношений с клиентами. Процент присутствия идентичности может быть разный. При нарушениях такого рода у клиентов такого рода практически нет способности к символизации. То, с чем мы привыкли работать – фантазии, проекции, все эти богатства внутреннего мира, которые мы как гештальт-терапевты очень любим в нашей работе расшифровывать, просто отражать, исследовать, – все это богатство отсутствует.

Эта болезнь проявляется в таких феноменах как алекситимия. Многие коллеги спорят: просто нарушена связь между эмоциями и способностью их выдавать, нарушен доступ к внутреннему миру клиента, у него контакт со своим внутренним миром, туда не добраться, – или там просто пустота, и внутреннего мира нет?

Есть клиенты, которые на протяжении многих лет терапии так и остаются с обедненными фантазиями, с невозможностью символизировать происходящее в жизни. Это психосоматический человек. Его тело берет на себя функцию психики. Отнять у этого человека соматические заболевания – очень сильно ему навредить. Психосоматическое – единственный способ для такого клиента реагировать на мир. Он не может понять, отчего ему становится плохо, у него есть возбуждение внутри, но он не может его дифференцировать и назвать (огорчение, отчаяние и т.д.).

Психосоматические заболевания стабилизируют личность. (Отсюда понятно, почему клиенту становится легче, когда он заболевает.) На месте психосоматического заболевания вполне бы могли быть феномены психотического уровня – психотическая депрессия, психотическое расщепление. Со всем, что есть у нашего клиента, нужно обращаться очень аккуратно, потому что это все психопатологическая адаптация к тем особенностям внутренней жизни, которые у клиента есть.

Почему в детско-родительских отношениях заболевание какого-то органа приводит к счастью и получению материнской любви? У матери амбивалентное отношение к среде, она недовольна тем, что ребенок такой, какой он есть – маленький, глупый. Если ребенок заболевает, всю свою амбивалентность можно сконцентрировать и направить на удовольствие больного. И тогда для нее, условно говоря, ребенок делится на больного и плохого. Общение с ребенком в момент болезни становится истинно заботливым.

Когда ребенок не болен, он сталкивается со сложным материнским посланием: в принципе она заботится о нем «мимо» его идентичности. Игнорирование идентичности ребенка, построение контакта с ребенком «мимо» того, какой он есть, – вот тот очень страшный тип родительского отношения, который захватывает эту базовую патологию.

У ребенка есть тоже выгода от соматического заболевания. Мама никогда не замечала, какой он есть на самом деле. И иногда, в зависимости от того, какой он есть, быстрее установится детско-родительский контакт, материнский контакт. Следовательно, у ребенка к маме возникают сложные амбивалентные переживания. Она и объект привязанности, и она – объект, который причиняет много боли и фрустраций. Напрямую выразить всю эту амбивалентность с матерью оказывается невозможным.

Этот вопрос решается очень интересным творческим образом. Конфликт переносится на собственное тело. Ребенок обращается со своим больным органом как со сложным фрустрирующим объектом, от которого нужна любовь. Когда маленький ребенок расчесывает экзему, например, он в этот момент очень странным образом репродуцирует объектное отношение… Это становится и попыткой нежности, и попыткой отреагировать агрессией.

Амбивалентное отношение к объекту оказывается в мире за пределами самой психики, потому что больной орган воспринимается нашими клиентами как чуждый. Конфликт, таким образом, разрешен. Клиент делит себя на Я и не-Я. Он вытесняет все сложные области из детско-материнских отношений вместе с фрагментом тела, который даже не воспринимает как свой. Психосоматоз – это ранние нарушения. То, каким образом младенец решает эту проблематику – обращение с психосоматической матерью, – влияет на всю последующую жизнь.

Евгений Гончарук

Я хочу сказать о достаточной устойчивости эго-функции. Интеграция идентичности и сила Я – связанные понятия, в том смысле, что если идентичность достаточно интегрирована, то, по определению, у меня и эго-структура достаточно сильная, устойчивая. Тогда как будто мы делаем две работы: работаем с клиентом, у которого недифференцированный внутренний мир, по поводу его дифференциации, чтобы он наполнял его каким-то содержанием. И мы одновременно усиливаем его структуру эго. Если усиливаем, это тоже приводит к дифференциации, то есть, он способен прочувствовать амбивалентные вещи, которые для незрелой психики просто невыносимы.

Я проделал такую исследовательскую работу. Особенности саморегуляции делились на две большие группы: одна группа обозначалась как факторы успешности саморегуляции в целом, а вторая группа – факторы саморегуляции в отношениях с болезнью (отношения с докторами, таблеточки, процедуры).

Получилась интересная вещь. Оценивая первую группу факторов, многие сообщали, что не очень могут себя регулировать и справляться с трудностями. (Часть клиентов описывала себя как полностью неспособных.) Что касается ситуации болезни – саморегуляция оказалась куда лучше. Почти все оценивали себя как людей, которые довольно-таки успешно справляются. Был очень большой разрыв… Я очень ясно понял в тот момент, что на самом деле любое химическое вещество укрепляет работу эго-функции.

Чем занимается эго-функция? Выстраивает связь между ид и персонэлити, справляется с импульсом энергии, придает ему форму, как-то разбирается с представлениями о себе, соединяет эти вещи, усиливает контакт или оставляет контакт в какой-то момент. И раньше было понятно, что когда зависимые люди начинают употреблять, у них как-то все налаживается. Кроме того, если с человеком разговаривать в сфере употребления, окажется, что у него довольно богатый внутренний мир. Если вы попросите описать его свое состояние после употребления, он его опишет вполне красочно. Там как раз дифференцировка производится очень хорошо. Мне кажется, как раз за счет того, что эго-функция укреплена, проявляется способность адаптироваться, справляться с разными сложностями. Есть много отечественных клинических исследований, которые описывают, как наркотик такую функцию выполняет.

Мы все рождаемся с каким-то уровнем энергии. Есть гипертимные, гипотимные люди, есть вообще шизоиды. Нам с этим всем нужно в процессе жизни устраиваться, окружение на это по-разному реагирует (это отдельная тема). Считается – и мне это кажется очень правильным, – что наркотик позволяет эго-функцию усилить и какую-то хорошую форму придавать импульсам этих людей. Так они справляются с внутренним избыточным аффектом, с импульсивностью. Те, кто употребляет активные препараты и алкоголь, как будто таким образом ослабляют некоторую свою фригидность, имеющиеся защитные механизмы становятся более спонтанными.

Стимулятор – вообще прекрасное вещество, потому что оно может направлять активность гипертимиков, как-то придавать ей форму. А для тех, у кого энергетика снижена, – давать то, чего не хватает. Важно понимать, что если мы их вещество забираем, средств справляться дальше оказывается недостаточно. Мне кажется, при психосоматозах сложность как бы выносится, и для психики остается какой-то уровень напряжения, тревоги…

Я для себя поделил зависимых на две группы. Первая – это клиенты, у которых есть внутренний мир, и в опыте есть отношения с референтными ранними фигурами, есть отношения не-привязанности. Но зависимые отношения у них точно есть. Обычно их приводят мама, папа или жена. Аналитики считают, и я с ними согласен, что функция саморегулирования у этих клиентов есть, но она зарезервирована за родительской фигурой, за матерью. Мать выступает эквивалентом наркотика. Находясь с таким ребенком, она достаточно успешно его регулирует, успокаивает его аффекты. Когда нужно, она играет с ним, что-то привносит на границу контакта, – это как бы стимуляция. Если он чрезмерно стимулирован, она его успокаивает.

Вторая форма по-разному называется в разных классификациях. Ребенок отдаляется от матери, у него появляется двигательная активность, он может этот мир исследовать, – а она этому не позволяет происходить. И он остается привязанным к ней. Винникотт писал про переходный объект, он даже называл наркотик и любое химическое вещество переходным объектом. Тогда для человека наркотик является способом сепарироваться.

Нормальный путь – когда ребенок отходит от мамы, исследует мир. Для него важна возможность, если он будет чрезмерно напуган, к маме вернуться, отогреться, восстановить тело – и дальше идти. Такие матери не позволяют этому произойти.

Зато с такими клиентами легче работать. Они очень старательны, послушны, сразу пытаются сформировать отношения зависимости. Хорошо, когда терапевт понимает, что ему здесь отношения зависимости формировать не нужно, а важно поддерживать сепарацию. Это не так просто, потому что клиент будет все делать таким образом, что вас это будет злить, вы не захотите его отпускать. Часть работы усложняется.

Есть вторая группа. Это те клиенты с зависимостью, которые были лишены внимания матери к их потребностям. Мать их не успокаивала, когда они были фрустрированы чем-то. А когда они были недостаточно активны, она их в виде игры не стимулировала, ей просто неинтересно было. И тогда, мне кажется, появляется недифференцированность внутри, пустота внутреннего мира, – когда он не был замечен.

Если такого клиента приводят на реабилитацию или на индивидуальный прием, задача родителя как бы сводится к тому, чтобы спихнуть его на терапевта, потому что самому возиться не хочется. У меня было много таких пациентов, которых приводили очень состоятельные люди. Водитель в течение трех месяцев привозил еду, а родители даже не звонили и не приезжали.

Тогда я работал неправильно, по схеме. Схема была следующая: когда человек попадает на реабилитацию, он какое-то время ограничен от внешних контактов, чтобы можно было с ним нормально работать. Но так с первыми хорошо работать, мне кажется. А со вторыми – как раз наоборот. Хотя, если там родители такие, что и не способны устанавливать эту связь близости и привязанности, тогда у них и дети такие получаются – ненужные. У них много сопротивления, отрицания, они что-то не хотят принимать. Если для первых наркотик заменяет внимание, то для вторых он появился непонятно откуда. Нашли его случайно – и вдруг им стало хорошо. На какое-то время и жизнь наладилась, пока не стало совсем плохо.

С первыми можно какие-то связи проводить: допустим, были какие-то ситуации, когда с наркотиком удавалось успешно экзамены сдавать или отношения с девушками строить. А у вторых, мне кажется, связь не найдешь.

Получается сложная работа. Мне кажется, важно терапевту в реабилитационных группах пространство создавать, чтобы они из него могли брать. Может, это и не получится никогда. Вот если бы у мамы, которую они не могли интериоризировать, функция саморегуляции была присвоена, они сами бы могли ее как-то реализовывать. Это иногда невозможно сделать.

Я вспоминал свои группы по реабилитации. Они шли обычно по 3-4 месяца, некоторые очень хорошо, а другие – очень сложно. Я теперь понимаю, что хорошо шли группы, где были клиенты, о которых я в первую очередь говорил. Тогда пространство было наполнено принятием и возможностью устроить близость не только за счет меня, коллег и тех клиентов, с которыми я работал, а еще и за счет этих людей. У них, конечно, это было своеобразно, но для меня это был богатый опыт.

ЧАСТЬ 2

Алла Повереннова. Я хочу поговорить о том, где при работе с такого рода клиентами есть место психотерапии, а где у нас как у психотерапевтов – зона ограничений. Мне кажется, это очень важный, назревший вопрос.

Есть два края: один – терапевтический страх, когда я боюсь и на всякий случай не беру таких клиентов никогда и не под каким предлогом, потому что мне кажется – это невозможно для работы. И другой край – это бесстрашные гештальт-терапевты, которые берутся за все и всегда. Причем самый верх края для меня – когда клиенту отменяются все назначения, сделанные до того врачами, другими специалистами, так как терапевт верит в волшебство психотерапии, которая излечивает все на свете. Я думаю, что и в вашей практике такие случаи были: когда к вам попадали люди после таких экспериментов. Хорошо бы порассуждать, как вы определяете свои ресурсы и свои ограничения.

Это первый момент, который мне было бы любопытно разместить. Второй момент – здесь много давно работающих людей. Возможно, у вас есть свои наработки, и можно их обсудить с точки зрения стиля, особенностей терапии с этой достаточно сложной категорией клиентов.

Галина Борисова. Когда ты имеешь дело с клиентом, у которого не было хорошей мамы, и очень сложно стать хорошей мамой, – в крайнем случае, можешь стать хорошим папой. Я понимаю, что мужчины тоже пытаются передать эти функции, но просто сложнее тебе самому принять эту функцию – стать человеку хорошей матерью.

Евгений Гончарук. Для меня это не материнская функция, «хорошая мама» – это, скорее, метафора. Для первичных объектов я референтные фигуры не так сильно различаю. Если был хороший папа – этого тоже может быть достаточно. Если он был дифференцирован и смог передать функцию саморегуляции своему ребенку, то это может быть совсем по-другому, чем это сделала бы мама. Я просто говорю о хорошей родительской фигуре.  На мой взгляд, эти отношения важно сформировать. Потом в любом случае, если достаточно успешно пройден первый период, у «ребенка» уже есть силы для того, чтобы чуть-чуть взять это на себя.

Галина Борисова. Действительно, в таком случае, если зависимый клиент демонстрирует нам отсутствии внутреннего родительского объекта, поддерживающего и регулирующего, тогда основной задачей в работе является формирование хоть какой-то внутренней репрезентации этого объекта.

Для этого, во-первых, демонстрируешь сопереживание называемых чувств, во-вторых – его надо одобрять, хвалить, ему надо как-то надо формировать позитивный образ себя. Отрицательный образ себя у них и так сформирован в полном объеме. В группе предлагаешь: а теперь скажите о себе пять плохих вещей. Они это делают с легкостью необыкновенной, за три секунды. Потом просишь, чтобы сказали пять хороших вещей о себе – и в ответ слышишь мычание. Потом они по очереди говорят: «Ну, я… добрый».

Первый шаг, который удается сделать, – я, например, могу сказать о каждом пять хороших вещей, которые являются правдой. Потом обсуждаем, согласен ли человек с тем, что я сказала. Таким образом, создается некое позитивное представление о самом себе, а во-вторых, я появляюсь во внутреннем мире клиента как некий поддерживающий объект. На который потом, если удается, клиент может опираться. На самом деле в долгосрочной практике формируется внутренняя репрезентация этого поддерживающего родительского объекта.

Евгений Гончарук.  В принципе я делаю то же самое. Я могу привести такой пример, когда мой клиент как будто со мной разговаривает в какие-то сложные моменты, – когда репрезентация уже есть внутри.

Елена Коссе. Мне кажется, очень важно, когда клиент не аннулирует то, что говорит ему терапевт, не уничтожает. Позитивная оценка с моей стороны может уйти в песок. Как формировать позитивно поддерживающую внутреннюю часть через идентификацию – мы знаем. А как добраться до разрушительной, деструктивной внутренней матери, чтобы эти разрушительные процессы были приостановлены, – ответ на этот вопрос многие ищут. Слишком хрупкая это прослойка – мой голос в жизни клиента, в тот момент, когда ему нужна поддержка. И очень мощная деструктивность, когда это все сметается каким-нибудь периодом обжорства у булимического человека, или когда это проявляется срывом у химзависимого. Потому что есть два процесса: то, что уже есть – деструктивное обесценивание внутреннего родителя. И то, что мы настраиваем. Оно может быть намного меньше, чем то, что есть.

Роман Сидорченко. Это вопрос, скорее, о наличии рецептора – если в такой метафоре, – чтобы дать ту поддержку и дать то, о чем ты говоришь. Очень часто я не работаю с зависимыми. Если мне дают зависимых, то часто у клиентов клинического профиля подобный внутренний рецептор отсутствует, или туда что-то «положить» крайне трудно. И тогда это напоминает глас вопиющего в пустыне. Особенно если мы работаем с депрессией.

Вернусь к тому, что говорила Алла: недостает фармакологии как поддержки. Это облегчает жизнь и клиенту, и терапевту. Когда есть нормальный психиатр, который не перегружает клиента, и есть определенный химический препарат, который слегка корректирует состояние клиента и делает терапию в принципе возможной, – это обеспечивает устойчивость. Да, это некоторая замена, очень важная, потому что это наша поддержка. Я клинических клиентов без фармакологии не веду в принципе. И я сам никогда не назначаю своим клиентам препараты. Важно, чтобы эти две роли были разграничены.

Алла Повереннова. Ты говоришь о важности этого, а возможно, здесь у кого-то есть не очень удачный опыт взаимодействия. Может, об этом тоже стоило бы поговорить. Помните ли вы случай, когда сотрудничество с психиатром не дало желаемого результата?

Галина Борисова. У меня есть история неудачного взаимодействия с психиатром. В тот момент, когда психиатру надо было сменить лекарство и более внимательно отнестись к тому, что происходит с пациенткой, он тихо сказал, что это вообще не к нему. Она как раз в этот момент перестала есть. Он сказал ей, что это – к гастроэнтерологу, и чтобы ему больше не звонили. Клиентку я положила в больницу, взяла ее маму, поехала с ней в диспансер, мы пошли к главному врачу. Я понимала, что еще две недели – и она помрет…

Роман Сидорченко. Мне кажется, тут вопрос не только коммуникации клиента и психиатра, но и терапевта и психиатра, насколько этот альянс возможен.

Галина Борисова. С хорошим психиатром это возможно, но отношения по поводу проблем – сложные. Недавно я смотрела девочку, которую перед этим посмотрели 4 психиатра. Ее еще посмотрел психолог, который написал заключение, что у нее имеются нарушения мышления, паралогия и т.д. Я с ней разговаривала полтора часа, я тоже думаю, что она в психозе. Происхождение психоза мне неясно, но актуальное состояние я расцениваю как психотическое. Я это говорю психиатрам, которые ее осматривали, а дальше мне говорят: а может, это не психоз? Я говорю: может быть, но, на мой взгляд, она слегка дезориентирована, абсолютно несинхронна, не понимает шуток, не понимает аналогию. В данный момент она очень рассыпчатая. У нее явно нарушено мышление. На мой взгляд, она в психозе.

Вот, все рыдают, вызывают папу, потом главный врач отделения назначает нейролептики. Потом на фоне нейролептиков она стала, на мой взгляд, более ясной, она понимает, что я говорю, и как-то на это эмоционально откликается, она явно улучшилась. Иду к доктору, и он говорит: а в отделении все считают, что она без психоза. Я извиняюсь, но как они в отделении это определяют? Как дежурная сестра могла определить, что она без психоза? Это к вопросу о взаимодействии с психиатрами.

Алла Повереннова. Ты поднимаешь очень важный момент. Ведь это касается не только психиатрической лечебницы, где медсестра определяет, есть болезнь или нет. Это большая тема, которая имеет отношение и к нашему сообществу. Хорошо бы задаваться вопросом: распознаем ли мы какие-то вещи и что о себе знаем, в какую сторону мы это распознание направляем. В сторону, например, усиления идеи про этот диагноз, таких «пугалок», или наоборот – в сторону того, что все хорошо и прекрасно, девочка как девочка…

Я знаю массу неудачных случаев психотерапии, когда, скорее, потом надо было восстанавливать психотерапевта, и вся беда заключалась в ошибке диагностики в самом начале. Психотерапевт, не очень укрепляя свои знания в области клинической диагностики, брался за то, за что браться было бессмысленно. Мне кажется, что это тоже интересный момент. Сейчас говорили те, кто много работает. А те, кто только начинает свою практику, – вы могли бы нам что-то сказать? Какие ориентиры у вас, какие клиенты для вас сложны? В каких случаях вы бы опирались на коллегу, например, психиатра, а в каких случаях справляетесь сами?

Ирина Чехова. Я, конечно, знаю за собой интерес снимать напряжение у клиентов и стабилизировать начальные психотические реакции, хотя до психозов у меня еще не доходили люди, – то есть, как я это понимаю. Может, я их просто не различаю. В ближайшее время предстоит заявка – самоповреждение. Само слово на меня произвело впечатление, и я уже заранее боюсь, не знаю, что из этого будет. Я хотела бы отклика, чтобы услышать больше: были ли случаи у кого-то, и как они выглядели. Я знаю, в чем я сильна, в чем слаба, с клиентами я работаю как-то, это уже моя стилистика. Мне бы хотелось, чтобы люди поделились своими стилями...

Елена Коссе. У меня есть клиентка, которая испытывает отчаяние от того, что она очень сложно живет. И когда у нее в жизни что-то не получается, она наносит себе раны на тело. Это выяснилось в последний год, за шесть лет терапии об этом она раньше не говорила, скрывала. Феноменологически – это строгое требование к себе быть нормальной. Как только она наталкивается на то, что у нее не получается быть адаптивной к этой жизни, она себя за это наказывает. Ей становится легче, на какое-то время.

Роман Сидорченко. Это вариант, который выясняется после длительной терапии, а очень часто демонстрируется сразу. И тогда, по крайней мере, в моей практике, – это попытка некоего послания мне, чтобы вызвать у меня какие-то чувства, попытка меня контролировать. Это были раны достаточно поверхностные – сигареткой припалили, окружающие уже в обмороке. В моей практике – это всегда агрессивное послание мне, в принципе, как и любое мазохистическое действие.

Алла Повереннова. У меня тоже бывали клиенты с самоповреждением, это не обязательно страшенное самоповреждение, чаще – вырывание волос, расцарапывание себя, нанесение легких порезов. Я на это смотрела, конечно же, как на некоторый способ организации контакта с окружающей средой. Там много факторов, но для меня это, прежде всего, диагностическая вещь.

Я распознаю прежде всего то, что сформировавшийся у клиента симптом выполняет для него сейчас, в коммуникации с окружающей средой. Там есть часть процессов ретрофлексивного свойства, их сложно не замечать. Конечно, важно понимать, что именно он останавливает, каким образом, кому это адресовано. Судя по тому, что это является уже беспокоящей проблемой, – это сформировавшийся способ, который живет с ним достаточно долгое время.

Это чаще связано с длительными отношениями и редко бывает как вспышка. Хотя такое тоже бывает – когда человек не может справиться с яростью, например, или со стыдом и яростью, которую он переживает в определенной ситуации. Чтобы хоть куда-то отвести возникшее напряжение, он привычным способом использует себя.

Еще вариант – способ получить для себя что-то другое, контролировать, вызвать во мне страх. Это работает, потому что даже когда мы слышим, что у человека есть такой способ, уже беспокойство возникает. Тогда, если у меня возникает беспокойство, я буду более аккуратной, более внимательной, на всякий случай буду танцевать вокруг этого человека... Похоже, это тот выигрыш, который человек получает на протяжении некоторого времени.

Евгений Гончарук. Я о своих клиентах думаю. Прежде всего, для меня их коммуникативное послание имеет следующее содержание: если мне будет очень больно, по разным причинам, я могу не выдержать и что-то с собой сделать. Это сразу сообщается. «И как тебе это? Если мне будет плохо, сможем ли мы вдвоем это выдержать? Ты сам способен с таким справиться? Могу ли я тебя в качестве ресурса хотя бы чуть-чуть проверить – справишься ты или нет? Выдержишь ли?» Я согласен, что там есть часть давления, мазохистической манипуляции, но все равно есть бессилие, слабость какая-то, даже если это давление. Я как терапевт должен все равно на себя брать отчасти эти функцию.

Алла Повереннова. Конечно, потому что с таким клиентом первое, с чем мы работаем в преконтакте, – это очень сильный дефицит. Мне кажется, это вообще стратегия со сложными клиентами. На первом этапе мы как раз создаем достаточно конфлюэнтные отношения, и бояться этого не надо. Если к нам зависимый приходит человек, и мы сразу начинаем активно его сепарировать, это очень хорошо – если вы хотите сразу с ним попрощаться. Если задача – работать с этим клиентом, то на первом этапе мы формируем конфлюэнтную форму отношений и какое-то время в ней находимся.

С другой стороны, может, сейчас это края клинические, но если к нам приходит клиент с недостроенной идентичностью, мы то же самое делаем. Чтобы идентичность сформировалась, я сначала формирую конфлюэнтные отношения с такой клиенткой, например. Она действительно сначала с меня «сгрызает кусочки», сгрызает и примеряет на себя. Это необходимый момент, который делает ее немного устойчивее. Тогда мы можем подходить к моменту, когда можно что-то «сплевывать» и понимать, что мы с ней разные люди, по-разному организованные.

Евгений Гончарук. С этого места можно давать положительные репрезентации, когда они уже могут быть усвоены.

Наталья Петрова. Мы говорим, как мы уже работаем с этими клиентами, а для меня часто возникает вопрос – работать ли мне с этими клиентами? Например, ко мне поступила заявка. Обратилась сестра девочки, вроде бы и тема моя – пищевая зависимость, вроде бы все в порядке. Но там были самоповреждающие вещи, мне сказали, что была попытка суицида – ее снимали с окна, потом у нее выдергивали нож из рук, потом у нее были невменяемые реакции. Я понимаю, что у меня с этим опыта немного, и я знаю, что у нас в сообществе есть люди, которые и пищевым поведением занимались, и являются психиатрами по образованию. Совсем не пожалела, что девочку отправила к Оле Литвиновой, потому что знаю по отзывам – с девочкой все в порядке... Я почувствовала облегчение, что не стала с этой клиенткой работать.

Алла Повереннова. Это очень интересный момент. Важно делать полную диагностику, потому что к самоповреждению добавляется склонность к суицидальному поведению, и это со счетов сбрасывать не надо.

Наталья Петрова.  Правда, нужна маленькая диагностика вначале. Например, был невинный запрос: «Я слышала, ты занимаешься пищевой зависимостью, девочку возьмешь, мою сестру? У нее сейчас сложности, она вес набрала». Начинаешь задавать вопросы: только вес набрала, или еще что-нибудь происходит? Оказывается, за этим еще непонятные метания по квартире в неясном для меня состоянии, дальше открываются другие моменты, и хорошо, что такая предиагностика уже дала ответы.

Евгения Корниенко. Для меня самая большая сложность в работе с подобной проблематикой – та растерянность, то бессилие, та неизвестность, с которой я сталкивалась. В те моменты, когда клиент, пациент срывается, когда уходит в деструкцию после длительного периода положительной динамики, для меня самое важное – понимать, что такое может быть. Что я не всесильна, что это определенный процесс, который происходит помимо моего вмешательства, моего участия в жизни этого человека.

Алла Повереннова. Тут еще запускается такого рода ситуация. Когда работаешь в стационаре, в клинике, твои функции несколько разноплановые. Ты работаешь и как врач, и как психолог-консультант. Провоцируется очень сильный внутренний конфликт, потому что задействованы две абсолютно разные идентичности. Мы прекрасно понимаем, что построение отношений между врачом и пациентом – это одна история и одна форма отношений, это всегда вертикаль, очень жесткие границы, некоторая ненавязчивая стимуляция к послушанию. Это, безусловно, власть врача. И это один стиль и способ построения отношений.

Когда мы говорим о терапевтическом контакте – это динамика, равность, равное разделение ответственности за процесс, это мое появление рядом с этим человеком, больше своей человеческой частью, чем профессиональной, что тоже влияет на его процессы и запускает какие-то переживания. Если человек вынужден или по глупости взялся делать одно и другое, это приводит к трагичным последствиям.

В качестве примера расскажу о ситуации, которую супервизировала. Очень опытный коллега много лет проработал в психиатрии, давно работает как гештальт терапевт, квалифицированный специалист. Вместе с тем, в какой-то момент он повелся на идею, что ничего страшного, если он своей пациентке сделает назначение. У клиентки было суицидальное поведение, она была склонна к такому способу прерывания контакта, благо она пришла на терапию и узнала об этом. В общем, он рискнул.

А ее это препсихотическое состояние как раз приходилось, с точки зрения их отношений в психотерапии, на фазу ее разочарования в психотерапевте, она очень много продавливала его границы, а он в период терапии эти границы восстанавливал. Ей очень хотелось ему звонить круглые сутки, он не отвечал; ей хотелось, чтобы встречи их происходили не тогда, когда их сеттинг запланирован, а тогда, когда у нее душа просит, и это тоже не случалось. В качестве мести за его непослушание в их терапевтических отношениях она перестала принимать препараты. В тот момент, когда он ехал куда-то на отдых и уже находился в аэропорту, ему сообщили, что она совершила суицид и умерла.

Это важный момент. Соблазн для терапевта взять на себя еще и роль психиатра очень велик. Особенно, когда что-то происходит с вашим клиентом, который у вас уже какое-то время в терапии, с которым у вас организованы терапевтические отношения, когда вы клиенту – и мама, и папа, и лучший друг…

Евгений Гончарук. Не только у психиатров есть эта сложность. У психолога-диагноста – то же самое. Когда диагностическую задачу решаешь в терапии – есть свои сложности. У меня было несколько случаев, когда я сразу понимал, что даже стационар нужен, и приглашал клиента к себе в отделение, чтобы врачи посмотрели, – это одно. Но вот был один клиент, с которым я так и не решился это сделать, – опасался, что это его может напугать, что наши отношения будут под угрозой. Он придет, а я – в белом халате веду его к врачу...

Елена Коссе. Я считаю, что если у моего клиента в истории есть обращение к психиатру, то мне нужна консультация коллеги, которому я доверяю. Пусть он посмотрит, какие медикаменты назначались клиенту, и мне объяснит, что с клиентом сейчас происходит.

Галина Борисова. Консультация психиатра – часто просто прямая необходимость. Довольно часто я консультирую клиента у психиатра сразу. Он пришел, я его выслушала, мне что-то сильно не понравилось – и дальше он идет к психиатру. Потом я звоню психиатру, и мы с ним обсуждаем, что видел он и что видела я. После чего я могу принять какое-то решение: я беру его на психотерапию или нет, или я беру его на психотерапию с медикаментами... Возникает необходимость проконсультироваться, потому что я сама теряю ориентировку. Мне надо, чтобы был другой человек, который смотрит по-другому, спрашивает и слушает другие вещи…

Елена Анпилогова. Я детский терапевт и часто родители обращаются с тем, что с ребенком что-то не в порядке. Тут есть некая сложность для меня: я раньше не бралась работать с ребенком, потому что это неэффективно. Сейчас я берусь работать с ребенком, как бы беру на себя родительскую роль, я его поддерживаю, ребенок тогда получает новый опыт. Как у него там в семье – это дело другое. Пока родители сопротивляются, там много стыда. Я пытаюсь налаживать длительный контакт с ними. Я даю ребенку поддержку, потом переадресовываю – не всегда к психиатру, а может, к логопеду…

Алла Повереннова. Это очень хорошее дополнение – вообще работа с психосоматическими клиентами. Хорошо бы не забывать о том, чтобы, помимо нас, они проходили обследования у врачей. Я, например, со взрослыми запрос на терапию психосоматического толка начинаю с того, где обследовались, что уже знают про свое состояние, чего бы это ни касалось. Я сначала просто разговариваю с потенциальным клиентом, выясняя, что он уже знает про физическое свое состояние.

Евгений Гончарук. Есть ли у кого-то соматические врачи, которые к терапевтам направляют?

Галина Борисова. У меня четыре соматических врача, которые присылают клиентов.

Галина Борисова. Очень давно в ходе своей психологической практики я наткнулась на такую интересную вещь. Люди довольно четко делятся на две категории: одни люди уверены, что все происходящее – от каких-то соматических болезней. Что бы ни происходило, надо лечить болезни. И есть другая полярность, когда народ убежден, что не надо ничего лечить у доктора, а надо все лечить у психолога. Эти две крайности для меня выглядят очень одинаково, потому что, в какую бы крайность мы бы ни вдавались, там невозможно оказать никакую помощь.

Если у меня появляется клиент или клиентка в возрасте после сорока, я обязательно спрашиваю, делали ли УЗИ сосудов головного мозга и МРТ. Какие бы жалобы мне ни предъявляли, рассказывая, как это все обеспечено психологическими причинами, для начала я хочу, чтобы клиентка проконсультировалась, допустим, у невропатолога. Я могу поучаствовать в ее адаптации возрастного кризиса, но лечить ее хорошо бы невропатологу.

С родителями детей я не буду разговаривать без детской карточки. Это такие вещи, которые всегда надо держать в голове. Любая психологическая пленочка лежит на соматической базе. Девочка говорит: мне сегодня целый день плакать хочется. Я ее спрашиваю: а когда у тебя менструация была? Она отвечает: прямо сейчас.

Алла Повереннова. Здорово, что мы обсуждаем это на конференции, и что мы стали обращать на это внимание. Мне кажется, мы говорим о еще одной интересной вещи, не называя это ясно. Психотерапевт должен нести ответственность, в данном случае, с точки зрения своей образованности, когда расширяет свою практику и выбирает работать со сложными клиентами. Если я рискую работать с психосоматическими клиентами, то хорошо бы мне на досуге почитать что-нибудь по теме. Не обязательно становиться врачом, но почитать что-то, что помогало бы мне ориентироваться, – это очень не лишнее.

Точно так же, если мы понимаем, что к нам приходят клиенты достаточно нарушенные, пограничные, то хорошо бы не игнорировать этого и наполнить свои знания элементарными ориентирами, которые помогают нам не попадать в растерянность.

Евгений Гончарук. Иногда единственное, что можно сказать на супервизии – это читать. Потому что терапевт клиента взял – и что делать? Приходит на супервизию, чтобы ему рассказали.

Алла Повереннова. Терапевт не просто тепло встретил клиента, обласкал и отпустил дальше. Если мы в работе опираемся на эти знания, то вовсе не исключаем теплого контакта. Для меня это две стороны – защита и клиента, и самого психотерапевта. Чтобы уменьшить риск травматических ситуаций, которые приводят к выгоранию, мне бы хорошо хоть немного понимать – где от меня что-то зависит, а где я мало что могу сделать. С другой стороны – понимать, чего я могу ожидать от клиента.

 

 

 

Автор: 
-